Реанимационный зал отделения неотложной помощи.
Прикроватный монитор издавал сигнал тревоги "ди-ди-ди".
Лу Ань внимательно посмотрел.
Монитор показывал синусовый ритм, частоту сердечных сокращений 90-110 ударов в минуту, артериальное давление 80-100/60-70 мм рт.ст., частоту дыхания 18 вдохов в минуту, сатурацию кислорода 85%-90% (при подаче кислорода через носовой катетер 10 л/мин).
"Давление и сатурация кислорода немного низкие!"
Лу Ань слегка нахмурился, быстро подошел к старику, взял стетоскоп и снова осмотрел пациента.
В основном он прослушивал сердце и легкие, проверял наличие сухих и влажных хрипов, шумов клапанов.
Как только стетоскоп был приложен, Лу Ань почувствовал, что что-то не так.
Почему при аускультации обоих легких так чисто?
Лу Ань затаил дыхание, но все равно не услышал ни малейших сухих или влажных хрипов.
Как сказал Чэн Пэн, у пациента большая площадь ишемии миокарда, тяжелая степень поражения сердечной функции, клинические проявления в основном связаны с симптомами гипотонии и легочного застоя, вызванными сердечной недостаточностью.
Хотя у старика были признаки шока, такие как учащенное сердцебиение и низкое кровяное давление, в обоих легких не было влажных хрипов, не было признаков легочного застоя.
Это очень странно!
Во-вторых, был еще один момент, который смущал Лу Аня.
При подаче кислорода 10 л/мин сатурация кислорода у старика колебалась в пределах 85%-90%, что является явной гипоксемией.
Если бы гипоксемия была вызвана насосной недостаточностью, вызванной острой ишемией миокарда, то при таком снижении SpO2 оба легких уже были бы заполнены влажными хрипами, и у пациента были бы очень выраженные симптомы одышки.
Как объяснить эту относительно стабильную гипоксемию?
Все эти сомнения промелькнули в голове Лу Аня, и он все больше убеждался, что это не простой острый инфаркт миокарда!
"Учитель Чэн, я думаю, что это, возможно, не кардиогенное!"
Лу Ань сделал шаг вперед и быстро подошел к Чэн Пэну.
"Не кардиогенное?" - Чэн Пэн усмехнулся. - "Ты не понимаешь ЭКГ? Или не знаешь историю болезни пациента?"
С какой стороны ни посмотри на этого пациента, все указывает на то, что стеснение в груди и боль в груди вызваны сердцем!
Лу Ань знал, что у Чэн Пэна, возможно, есть к нему претензии, но сейчас было не время думать об этом.
"Учитель Чэн, я видел некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, их состояние определенно не такое стабильное, как сейчас, я думаю, что, учитывая все симптомы пациента и дополнительные обследования, на данный момент нельзя исключать возможность тромбоэмболии легочной артерии..."
Лу Ань хотел было продолжить, но Чэн Пэн нетерпеливо прервал его.
"В конце концов, кто здесь лечащий врач? Ты или я?!"
"Еще говоришь о тромбоэмболии легочной артерии? Я бы еще сказал, что это расслоение!"
"Ты что, хочешь перечислить все остальные диагнозы боли в груди?"
Чэн Пэн совершенно не слушал мнение Лу Аня, он махнул рукой: "Хорошенько выучи учебники, а потом приходи на клиническую практику..."
Родственники пациента, увидев, что Чэн Пэн отчитывает Лу Аня, даже подумали, что им попался хороший врач, и в душе радовались.
Лу Ань был весьма беспомощен.
У него действительно не было никакого права голоса в лечении этого пациента.
На данный момент он был всего лишь ординатором, самым низшим существом в больнице.
...
В этот момент прибыл врач из кардиологического отделения для срочной консультации.
"О, генеральный директор Лю! Наконец-то вы пришли!"
Чэн Пэн с улыбкой подошел к мужчине средних лет.
У мужчины было квадратное лицо, он носил очки и шел размашистой походкой.
"Снова вызываете меня на срочную консультацию, хочу посмотреть, что за болезнь!"
Лю Цзюнь взглянул на Чэн Пэна, выражение его лица было крайне равнодушным.
"Генеральный директор Лю, будьте уверены, на этот раз консультация точно не ошибочна!" - Чэн Пэн широко улыбнулся, а затем подвел его к кровати пациента. - "Этот пациент ранее лежал в вашем кардиологическом отделении, ему делали КТ коронарных артерий, которая показала стеноз нескольких сосудов, на этот раз у него снова появились боли в груди, стеснение в груди, на ЭКГ по сравнению с предыдущей появилась новая блокада правой ножки пучка Гиса."
"Поэтому вы считаете, что у пациента внезапный острый инфаркт миокарда?"
Чэн Пэн несколько раз кивнул.
"Новая блокада правой ножки пучка Гиса, плюс симптомы боли в груди, скорее всего, это острый инфаркт миокарда."
Это был стандартный ответ из учебника, Чэн Пэн был полностью уверен в своем ответе.
Лю Цзюнь ознакомился с историей болезни и лечением, а затем провел осмотр пациента.
"Результаты срочного анализа на кардиоферменты готовы?"
"Да," - кивнул Чэн Пэн. - "Кардиоферменты отрицательные, но этот показатель повышается только через 4 часа после появления стеснения в груди и боли в груди!"
У пациентов с острым инфарктом миокарда наиболее типичным отклонением в лабораторных показателях является повышение уровня тропонина.
Однако он повышается не сразу после появления боли в груди, а только через три-четыре часа после повреждения клеток миокарда, когда тропонин высвобождается в кровь, и только тогда анализ крови может обнаружить тропонин.
"D-димер проверяли?"
"В процессе."
"А газовый состав крови?"
"При кислородной поддержке сатурация кислорода около 90%."
Лю Цзюнь слегка нахмурился.
"Я спрашиваю, проверяли ли газовый состав крови? А не сатурацию кислорода!"
"Не... не проверяли", - смущенно улыбнулся Чэн Пэн. - "Сейчас проверю!"
Затем он позвал медсестру, чтобы та взяла кровь на анализ газов артериальной крови.
"Генеральный директор Лю, вы не будете обсуждать операцию для этого пациента?"
Для пациентов с острым инфарктом миокарда лучшим методом лечения является интервенционное лечение!
Говоря более простым языком, это означает проведение операции по восстановлению проходимости сосудов.
"Какую операцию?"
- равнодушно спросил Лю Цзюнь.
Чэн Пэн был поражен: "Генеральный директор Лю, разве при остром инфаркте миокарда не делают операцию? Неужели у этого пациента есть какие-то противопоказания?"
Он обернулся и внимательно подумал.
Кажется, у этого пациента нет никаких противопоказаний к операции.
"Кто сказал, что это обязательно инфаркт?"
Лю Цзюнь посмотрел на Чэн Пэна проницательным взглядом.
У Чэн Пэна ёкнуло сердце: "Не может быть?!"
В этот момент Су Лили пришла с результатами анализа на D-димер.
"Доктор Чэн, результаты готовы."
Чэн Пэн ошеломленно взял бланк с анализами, опустил голову и тут же остолбенел.
D-димер был повышен в тридцать раз!
"Это..."
D-димер - это показатель, отражающий состояние свертываемости крови в организме, его повышение обычно указывает на образование тромбов, например, при тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и так далее.
Лю Цзюнь подошел ближе, взглянул на бланк с анализами и холодно хмыкнул.
"Ты все еще думаешь, что это инфаркт миокарда?"
Чэн Пэн сглотнул, взглянул на Лу Аня, стоявшего в углу, а затем посмотрел на Лю Цзюня.
"Генеральный директор Лю, это... неужели это тромбоэмболия легочной артерии?"
Лю Цзюнь слегка кивнул.
"Неплохо, похоже, ты быстро соображаешь. У пациентов с сердечной недостаточностью состояние не такое хорошее, у таких пациентов будет очень сильное стеснение в груди и одышка."
"Кроме того, ты говоришь о новой блокаде правой ножки пучка Гиса, помимо инфаркта миокарда, такое возможно и при перегрузке правых отделов сердца, например, при тромбоэмболии легочной артерии!"
Выслушав объяснения Лю Цзюня, Чэн Пэн был потрясен.
Разве это не то же самое, что только что сказал Лу Ань?
Неужели... это действительно тромбоэмболия легочной артерии?!
"Тогда, генеральный директор Лю, что дальше..."
"Срочно вызовите пульмонолога на консилиум, а затем срочно позвоните в кабинет УЗИ, чтобы они сделали прикроватное УЗИ сердца."
"Хорошо!"
Чэн Пэн несколько раз кивнул и немедленно приступил к действиям, чтобы исправить свою ошибку.
...
В реанимационной палате.
Лу Ань стоял у кровати, внимательно наблюдая за состоянием пациента.
Он также видел, как приходил врач из кардиологического отделения на консилиум.
Но Чэн Пэн не позволил ему подойти, и ему было лень навязываться.
В этот момент Су Лили передала Лу Аню копию результатов анализа пациента на D-димер.
Он взял его и посмотрел.
"Разве это не подтверждает, что это тромбоэмболия легочной артерии?"
Лу Ань немного забеспокоился, он только надеялся, что врач из кардиологического отделения, пришедший на консилиум, сможет это заметить!
В этот момент Лу Ань внезапно заметил аппарат УЗИ в углу палаты.
"Если я смогу доказать, что с функцией сердца у пациента все в порядке, и что нагрузка на правые отделы сердца увеличена, разве этого не достаточно?"
"Пока у меня на руках будут доказательства, Чэн Пэн должен меня выслушать!"
Стоящий здесь аппарат УЗИ сердца - это прекрасная возможность.
С помощью УЗИ можно увидеть все камеры сердца, оценить изменения в их структуре и функциях.
Если у пациента инфаркт миокарда с сердечной недостаточностью, то сердцебиение, безусловно, будет очень слабым.
Если это тромбоэмболия легочной артерии, то функция сердца у него нормальная, но нагрузка на правые отделы сердца слишком велика, а давление в легочной артерии повышено!
Все эти показатели можно увидеть на УЗИ сердца.
Однако техника УЗИ сердца - это еще более специализированная техника, чем техника косметического шва с уменьшением натяжения!
Лу Ань, как врач-ординатор, только что пришедший в отделение, определенно не умеет работать с аппаратом УЗИ сердца.
Но его самая большая опора сейчас - это система.
Лу Ань открыл системный магазин.
Очень быстро он нашел раздел, посвященный технике УЗИ.
Карта начального навыка УЗИ сердца (время симуляции 30 минут), цена 100 единиц энергии!
Карта среднего навыка УЗИ сердца (время симуляции 60 минут), цена 180 единиц энергии!
...
Изначально он хотел накопить энергию, чтобы обменять ее на технику наложения швов.
Но сейчас ситуация критическая, и у него просто нет времени на раздумья.
Лу Ань мысленно щелкнул и немедленно обменял [Карту начального навыка УЗИ сердца]!
[Вычтено 100 единиц энергии, текущий остаток энергии 65 единиц]
Затем он снова вошел в пространство системного моделирования.
На этот раз не было операционного стола.
В пустом море сознания стоял аппарат УЗИ и кровать.
На кровати все еще был тот знакомый манекен.
В голове Лу Аня быстро хлынул большой объем знаний о технике УЗИ сердца.
Огромная энергия за короткое время заполнила его мозг.
Каждый шаг УЗИ сердца глубоко отпечатался в его памяти.
После вливания базовых теоретических знаний началась симуляция работы.
[Симуляция специальной практики: техника УЗИ сердца (100% симуляция реальности)]
[Оставшееся время действия карты начального навыка: полчаса!]
Лу Ань включил аппарат УЗИ, настроил его на режим УЗИ сердца.
Затем он расположил манекен в правильном положении и нанес контактный гель на датчик УЗИ.
[Неправильное положение, сердце не отображается должным образом!]
[Эта симуляция завершена, рейтинг: F-]
Лу Ань был বেশ беспомощен.
Неудачное начало!
Перед выполнением УЗИ сердца необходимо правильно расположить пациента.
Обычно требуется, чтобы пациент был слегка наклонен на 45°, чтобы легкие и сердце не находились на одном уровне.
Особенно у пациентов с эмфиземой легких избыток воздуха может повлиять на качество изображения.
Лу Ань продолжал возиться с положением тела.
Только когда он установил его в подходящее положение, система позволила ему перейти к следующим действиям.
[Слишком сильное давление датчиком, травмирование пациента]
[Эта симуляция завершена, рейтинг: F]
Положение и сила захвата датчика имеют свои особенности, и Лу Ань постепенно к ним приспосабливался.
[Неправильное направление размещения датчика, сердце не отображается должным образом!]
[Эта симуляция завершена, рейтинг: F+]
Под строгим наблюдением системы каждая ошибка Лу Аня указывалась и быстро исправлялась.
Полчаса - это недолго.
Но он в полной мере использовал каждую минуту и каждую секунду, уделяя особое внимание тренировке измерения сердечной функции и давления в легочной артерии.
[Направление вращения датчика слишком высокое, изображение плохое!]
[Эта симуляция завершена, рейтинг: D+]
С самого начала на экране УЗИ сердца можно было увидеть только черно-белое размытое изображение.
Постепенно стали видны контуры сердца и различные камеры.
Лу Ань начал измерение сердечной функции и давления в легочной артерии...
[Симуляция специальной практики (техника УЗИ сердца) завершена!]
[Динь! Поздравляем с получением техники УЗИ сердца (уровень C-)!]
Лу Ань был немного разочарован.
Поскольку он раньше никогда не занимался этой техникой УЗИ сердца, а только временно пришел на тренировку-симуляцию, сейчас он едва достиг уровня C-.
К счастью, Лу Ань уже освоил несколько простых срезов УЗИ сердца, измерение сердечной функции и давления в легочной артерии.
Он вышел из пространства системного моделирования.
Лу Ань, не мешкая, сразу же направился к аппарату УЗИ, стоящему в углу.
Эту сцену как раз увидел врач-консультант кардиологического отделения Лю Цзюнь.
Он выглядел весьма озадаченным.
"Когда это кабинет УЗИ нашей больницы стал таким активным? Только что позвонили, и уже прислали кого-то делать УЗИ?"
В это время Чэн Пэн только что вышел, чтобы связаться с отделением УЗИ.
Обычно, когда они вызывали УЗИ сердца у постели больного, им приходилось ждать больше половины дня!
Лю Цзюнь подошел, увидел, что Лу Ань выглядит незнакомо, и не стал первым здороваться.
Лу Ань подкатил аппарат УЗИ сердца к кровати пациента.
Он осторожно перевернул его на спину, стараясь, чтобы тот мог сохранять хороший угол.
"Дедушка, я проверю вам сердце, повернитесь немного на бок".
"Хорошо, да, вот так, держитесь, скоро все будет готово".
Намазав токопроводящую пасту, Лу Ань взял датчик УЗИ сердца и поместил его на длинную ось левого желудочка сердца.
Вскоре на экране УЗИ отобразились различные камеры в длинной оси левого желудочка сердца.
"Кажется, сердечная функция в порядке, совсем не похоже на насосную недостаточность при остром инфаркте миокарда", -
тихо пробормотал Лу Ань.
Затем он продолжил осмотр четырехкамерного и пятикамерного сечений.
На этих сечениях УЗИ сердца функция левого желудочка пациента была удовлетворительной, движение стенок желудочков было нормальным.
"Пожалуйста, посмотрите еще легочную артерию, измерьте давление в легочной артерии".
Лу Ань внезапно услышал голос рядом с собой, обернулся и увидел врача-консультанта кардиологического отделения Лю Цзюня.
"О, хорошо".
Он снова нанес гель для ультразвука, отрегулировал положение и направление датчика, поместив его на местоположение легочной артерии.
"Молодой человек, ты новенький? Раньше я тебя не видел", - небрежно спросил Лю Цзюнь, он раньше много раз запрашивал УЗИ сердца у постели больного, но не видел, чтобы этот парень приходил делать.
"Да, я пришел в этом году", - кивнул Лу Ань, думая, что Лю Цзюнь спрашивает, не новенький ли он в отделении неотложной помощи.
Они были на разных волнах, но вопросы и ответы шли без каких-либо затруднений.
"Как насчет легочной артерии?" - Лю Цзюнь наклонился, наблюдая за действиями Лу Аня.
Лу Ань, работая, пересказал: "Легочная артерия расширена, давление в легочной артерии увеличено".
"Как ты думаешь, на что это похоже?" - спросил Лю Цзюнь.
Лу Ань запнулся: "Учитывая симптомы пациента, признаки, результаты дополнительных обследований и УЗИ сердца, я думаю, что, скорее всего, это тромбоэмболия легочной артерии!"
Услышав это, Лю Цзюнь был ошеломлен.
Он спросил Лу Аня об ультразвуковой диагностике, а тот вдруг выдал серьезный клинический диагноз?
Неужели у нынешних специалистов "УЗИ" такие глубокие познания в клинической медицине?!
В то же время Чэн Пэн вернулся в отделение неотложной помощи.
Когда он увидел, что Лу Ань работает на аппарате УЗИ сердца, а Лю Цзюнь наблюдает за ним,
он почувствовал, что все его мировоззрение перевернулось.
http://tl.rulate.ru/book/130069/5644591
Готово:
